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　　2024年7月27日上午約11時30分，中山福興頁巖淤泥制品有限公司（以下簡稱磚廠）鐵棚頂更換鋅鐵瓦項目發生一起一人受傷的一般生產安全事故。大涌鎮應急管理局于2024年8月8日17時15分許接報后，按程序上報。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，大涌鎮人民政府批準成立了由大涌鎮應急管理局牽頭，公安分局、鎮總工會、鎮城市建設和管理局、人社分局和鎮平安法治辦公室等有關部門組成的大涌鎮“7·27”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作。

　　經調查認定，大涌鎮“7·27”一般生產安全事故是一起因生產經營單位未落實安全生產主體責任的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故發生單位及相關單位概況

　　（一）廠房實際使用單位基本信息

　　中山福興頁巖淤坭制品有限公司，法定代表人：黃某英，統一社會信用代碼：91442000MA566TCT78，注冊地址：中山市大涌鎮安堂村大西圍，經營范圍：一般項目：建筑砌塊制造；建筑砌塊銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

　　（二）廠房維修項目承包人基本信息

　　譚某成，男，漢族，58歲，居民身份證號碼：******************，住址：廣東省中山市***********。

　　（三）傷者身份信息

　　譚某程，男，壯族，47歲，居民身份證號碼：******************，住址：廣西貴港市***********。

　　二、事故發生經過及事故救援情況

　　2024年7月27日上午8時左右，譚某程、黃某升、韋某安和甘某榮4人在中山福興頁巖淤坭制品有限公司將維修鐵棚頂的材料吊到鐵棚頂維修點處。吊機到后，譚某程、黃某升、韋某安和甘某榮4個人爬上鐵棚頂接材料。8點30分左右，譚某成給譚某程打電話，譚某程未接，經尋找發現譚某程躺在地面，墜落高度約9米。譚某成撥打120后，同甘某榮一起將譚某程送到醫院。8月8日下午17:15左右，譚某軍（譚某程姐姐）到大涌鎮應急管理局報告事故情況，大涌鎮有關部門此前未收到相關事故情況報告。2024年8月30日下午，譚某程轉入普通病房。2024年10月19日，譚某程從中山市中醫院出院，轉入中山源田骨科醫院繼續康復治療。

　　三、人員傷亡情況

　　根據2024年10月19日中山市中醫院出具的出院證明，譚某程的診斷為：1.閉合性顱腦損傷重型(1)創傷性蛛網膜下出血(并腦室積血)(2)創傷性顱內積氣(3)雙側顳骨骨折(累及中耳乳突)(4)彌漫性軸索損傷2.口、鼻出血3.耳出血4.寰樞關節扭傷 5.頸椎橫突骨折6.肺挫傷7.肺炎8.Ⅰ型呼吸衰竭9.左側肱骨中段粉碎性骨折10.左手、雙小腿開放性傷口11.多處皮膚淺表擦傷 12.主動脈及冠狀動脈粥樣硬化13.肝功能檢查的異常結果 14.凝血功能異常15.電解質紊亂16.高血壓。

　　依據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）附錄B損失工作日計算表，表2骨折損失工作換算表“肱骨干”對應80個損失工作日。表3功能損傷損失工作日換算表“包被重要器官的單純性骨損傷（頭顱骨、胸骨、脊椎骨）”對應105個損失工作日。根據傷情判斷基本原則，該事故傷害損失工作日為185日，按照《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）傷害程度分類，該受傷事故超過105日的失能傷害，為重傷事故。

　　四、調查分析

　　經調查，呂夏貴（中山福興頁巖淤坭制品有限公司管理人員）以口頭方式將維修項目發包給譚某成，呂夏貴、譚某成、黃某升、韋某安、甘某榮的筆錄均可以證實。譚某成稱把項目轉包給了譚某程，但無法提供書面證明文件，現譚某程受傷無法言語，又無其他證據能佐證項目轉包事宜，故本次事故責任單位擬定為譚某成，相關情況分析如下：

　　1.呂夏貴和譚某成的筆錄互相印證磚廠的維修項目發包給了譚某成，且磚廠、譚某成之間存在項目合作關系3年左右。黃某升、韋某安、甘某榮在筆錄中指認譚某成是包工頭。譚某成承認維修項目有收益，其負責聯系物料（新瓦）和吊機，譚某成、呂夏貴和李彩亮的筆錄能相互印證。

　　2.呂夏貴及呂錫銘（磚廠財務）稱自己并不認識譚某程，也沒有與譚某程有項目款的往來的賬目記錄。

　　3.譚某成在筆錄中承認項目款由磚廠支付給譚某成，譚某成再支付給譚某程，譚某程向其他幾個工人發放工資，譚某程充當工廠班組長的角色。黃某升在筆錄中承認工資由譚某程發放。

　　4.譚某程受傷后，譚某成聯系磚廠共同出資救治譚某程。

　　綜上所述，譚某成稱把維修項目轉包給了譚某程證據不足，不足以采信，經綜合研究認定本廠房維修項目承包人擬為譚某成。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　譚某程無特種作業操作資格證（高空作業證），未佩戴安全帶和安全繩，在維修房屋頂過程中不慎從房屋頂墜落受傷。

　　（二）有關責任單位存在的主要問題

　　1.譚某成未為譚某程等人提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品；安排未取得特種作業操作資格證（高空作業證）的人員開展特種作業施工，譚某成的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條和第四十五條的規定。

　　2.事故發生后，譚某成未及時向大涌鎮有關部門報告，對生產安全事故漏報，違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十三條的規定。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，譚某成未認真落實安全生產主體責任，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對“7.27”一般高處墜落事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）對事故有關責任人員和責任單位的行政處理建議

　　譚某成的行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條和第四十五條的規定，導致事故發生，對事故發生負有責任，建議大涌鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對譚某成負有責任的違法行為給予事故罰款處罰。

　　譚某成在事故發生后，未及時向大涌鎮有關部門報告，對生產安全事故漏報，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十三條的規定，建議大涌鎮人民政府依據《生產安全事故報告和調查處理條例》對譚某成漏報行為進行行政處罰。

　　由于譚某成涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《生產安全事故罰款處罰規定》，存在對事故發生負有責任以及漏報事故兩種應當處以罰款的行為，建議大涌鎮人民政府依據相關法律規定對其上述違法行為分別裁量、合并處罰。

　　（二）其他處理建議

　　大涌鎮要進一步貫徹落實安全生產“三管三必須”要求，督促行業部門落實安全監管職責，依法加強對建筑物維修施工作業項目的管理，落實屬地監管職責。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）要進一步落實各類建筑施工作業的備案流程，依法監管。強化施工安全管理，規范施工作業實施主體的資質問題，防止不具備維修資質的單位和個人盲目進行維修施工，防范安全事故發生。

　?。ǘ┘哟髮Ω黝惞べQ企業的巡查力度。鎮相關職能部門和村（社區）加大日常安全檢查力度，對發現存在建筑物維修施工作業未按照要求備案的立即叫停，進一步壓實轄區內各工貿企業、建筑維修施工作業各參建單位主體責任。

　?。ㄈ╂倯惫芾砭謶酱俟べQ企業舉一反三：一是建立健全安全生產管理制度，杜絕違規發包的情況；二是對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；三是重新辨識企業存在的安全風險，加大事故隱患排查力度，及時發現并消除事故隱患，如實記錄事故隱患排查治理情況，并向從業人員進行通報。

大涌鎮“7·27”一般生產安全事故調查組                  

           2024年12月6日